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Contrat Médinex by Sunrise
admin
2020-06-20T11:05:22+02:00
Formulaire de saisie Médinex by Sunrise
Contrat Médinex avec procuration, carte de légitimation et conditions générales.
Étape 1 de 3
33%
Données client
Titre
*
Monsieur
Madame
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Adresse
*
Adresse…
NPA/Ville
*
Pays
*
Téléphone
*
E-mail
*
Adresse de facturation différente?
*
Oui
Non
Adresse
NPA/Ville
Pièces d'identité
*
Carte d'identité
Passeport
Livret C
Livret B
Livret G
Livret L
Livret F
Livret N
Numéro de la pièce d'identité ou du livret
*
Nationalité
*
Date d'expiration
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Pièce d'identité
*
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.
Nous transmettre votre pièce d'identité RECTO-VERSO. ( Carte d'identité, passeport ou livret pour les étrangers, au format jpg, png ou pdf )
Sélection des services
Abonnement mobile Médinex
*
We Mobile M - CHF 38.35
We Mobile L - CHF 47.20
We Mobile XL - CHF 59.00
Informations complémentaires
Portage du numéro
Portage du numéro?
*
Oui
Non
Opérateur précédent
*
Je désire changer mon fournisseur de services de télécommunication et conserver mon numéro.
Je désire respecter l'échéance du contrat de mon opérateur actuel.
(La demande de transfert devrait se faire au plus tôt 120 jours avant la fin de la date d'échéance du contrat.)
Date d'échéance du contrat :
Je désire quitter mon opérateur actuel sans respecter la durée minimale du contrat courant, et j'accepte de m'acquitter des frais éventuels que cette résiliation anticipée pourrait provoquer.
Date de transfert souhaitée :
Téléphone (portage)
*
Prepaid
Oui
Si vous souhaitez passer d'un numéro prépayé à une abonnement postpayé, vous devez commencer par vous dés inscrire auprès de votre fournisseur actuel. Il vous suffit pour cela d'envoyer "OUI" par SMS au numéro 499. Si aucune inscription n'est effectuée par Sunrise dans les 30 jours, il faudra alors renouveler la désinscription.
Légitimation
Entreprise publique
*
Veuillez nous fournir le nom de votre employeur. Je confirme que je suis collaborateur au sein de cette entreprise, et que j'ai le droit de participer au programme destiné aux collaborateurs. J0accepte également la nouvelle durée minimale du contrat de 24 mois de mon abonnement mobile. Medinex: Rabais spécial pour le personnel de l'Etat.
Fiche de salaire ou carte professionnelle
*
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.
Veuillez nous fournir votre dernière fiche de salaire ou votre carte professionnelle. ( Au format jpg, png ou pdf)
Validité du justificatif
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Ce justificatif est valable un mois jusqu'à cette date. (Date du jour + 1 mois)
Signature
Date du jour
*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Lieu
*
Signature
*
CAPTCHA
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