Contrat Privilege by Salt

Formulaire de saisie Privilege by Salt

Contrat Privilege avec procuration, carte de légitimation et conditions générales.

Données client
Titre*
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA

Doit être âgé d'au moins 18 ans.
Nationalité*
Type pièce d'identité*
Numéro de la pièce d'identité ou du livret*
Pièce d'identité*
Nous transmettre votre pièce d'identité RECTO-VERSO. ( Carte d'identité, passeport ou livret pour les étrangers )
c/o
Adresse*
Numéro*
NPA*
Ville*
Pays*
Réside à cette adresse depuis le :*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Numéro de contact*
E-mail*
Adresse de facturation différente?*
- Oui
- Non
Titre*
Nom*
Prénom*
c/o
Adresse*
Numéro*
NPA*
Ville*
Pays*
E-mail*

Sélection des services
Abonnement mobile Privilege Salt*
Informations complémentaires
Portage du numéro
Portage du numéro?*
- Oui
- Non
Opérateur actuel*
Je souhaite changer d'opérateur mon/mes numéro(s). Je suis le titulaire légal du contrat d'abonnement de l'opérateur actuel.
- Je souhaite garder le même opérateur jusqu'à la fin de mon contrat
Date d'échéance du contrat :
(Assurez-vous que l'échéance du contrat a lieu dans un délai de 180 jours.)
- Je souhaite quitter mon opérateur actuel
Date de transfert souhaitée :
Cette date est antérieure à l'échéance de mon contrat et je m'acquitterai des éventuels frais résultant de cette résiliation anticipée.
Transfert*
Je souhaite transférer le numéro suivant :
Prepaid
- Oui
Pour confirmer le transfert de votre numéro PrePay, envoyez s'il vous plaît "OUI" par SMS au numéro 499 dès que vous avez reçu votre téléphone.

Légitimation
Entreprise publique*
Veuillez-nous fournir le nom de votre employeur. Je confirme que je suis collaborateur au sein de cette entreprise, et que j'ai le droit de participer au programme destiné aux collaborateurs. J'accepte également la nouvelle durée minimale du contrat de 24 mois de mon abonnement mobile. Privilege Salt: Rabais spécial pour le personnel de l'Etat.
Fiche de salaire ou carte professionnelle*
Veuillez nous fournir votre dernière fiche de salaire ou carte professionnelle.
Signature
Date du jour*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Lieu*
Signature*
CAPTCHA